工伤事故调查报告

关于工伤事故调查报告

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20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。

事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区委、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

(一)事故单位情况

xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。

xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸大红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)生产工艺流程

发生事故的车间主要产品为液体黄R，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。

操作规程：

首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应，期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌，缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对反应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。

酸雾吸收喷淋装置原理：

对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。

二、 事故发生经过及应急救援情况

(一) 事故发生经过

20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度大，人员无法靠近反应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因反应罐为常压敞口式，致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。

(二)事故救援及善后情况

区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。

(二)直接经济损失

截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 GB6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。

四、事故原因和性质

(一) 直接原因

员工违章操作，设备故障。

操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致反应罐反应剧烈，产生大量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的.三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。

(二)间接原因

xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。

xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。

xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。

xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。

(三)事故性质

经调查认定，xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)事故责任单位的责任认定及处理建议

xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很大漏洞。对从业人员 ……此处隐藏985个字……现重罚。

一、企业名称：

沐川县津玉煤业有限责任公司地址：沐川县凤村乡

二、企业类别：

煤炭工业 企业性质：民营

三、直属监管部门：

沐川县安监局

四、事故发生时间：

二0一二年三月十五日晚上20：00分

五、事故发生地点：

123b6掘进碛头

六、受伤情况：

伤一人

七、事故经过

20xx年3月15日下午17：30，由代班组长巫*兄在更衣室组织**掘进工作面组员周*森、宋*君、王*军、张*其、魏*宣、向*全、杨*军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周*森、押运员王*军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，18：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达**碛头作业，首先由代班组长巫*兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李*荣检查瓦斯，巫*兵派人设好警戒，放炮员周*森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

八、事故发生原因

1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。

2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。

3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。

九、事故责任划分及处理

1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

2、伤者杨正军安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。

4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标责任考核。

6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。

8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。

十、事故防范措施

1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。

3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。

4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。

5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。

**煤矿安监科

二〇**年三月二十一日

调查时间：***年*月*日 星期* 18:10

调查人员：***发展中心：王**、郑**、刘**

***公司安全部：刘*

调查内容：**车间***工伤事故

事故发生时间：

事故发生地点：

当事人：郭*、申*、牛*

负责人：车间主任-------申*

安全部负责人------刘*

事故处理：事故发生当天早上5:30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。

当事人对事故的描述：

郭*——与伤者搭档工作，并负责指挥天车

牛*——天车工

郭*的说法：

事故发生当时，郭正与申合作，准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件，磁铁没有吸好，在起吊过程中工件滑开，并碰到了位于上部的另一个工件，致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件，滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去，致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。

牛*的说法：

郭*平时干活比较老实，来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到（本来交接班时间应在午夜12时），此时 郭已经将活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟，你让我干这个我偏不干这个，二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件，申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着，起不起来，且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的，申也同意，她认为申有防范意识，于是先将工件起了一下，意在提醒申躲让。申也躲了一下，身体向后撤开，于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业，并没有完全撤离，致使在天车起吊下部工件时，上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。

对事故的反思：

1、 事故发生后，安全部第一时间启用紧急备用金，将伤者送往医院进行救治。及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。应急措施很重要，关乎单位和每个员工的切身利益。

2、 事故发生后，安全部前去事故发生场地拍照取证，但第一现场已经被破坏，为取证和工伤鉴定增加了难度。加强员工安全知识培训，保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查，以便于总结类似事件的经验教训，以免重蹈覆辙。

3、车间主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于车间工作人员流动频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少，平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。生产过程中的安全问题，不仅仅是可以看得见得操作安全，还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，及时发现和了解情况，和员工进行及时有效的沟通，避免员工带情绪上班，让员工在工作时能够集中精神，减少安全事故的发生。